Choroby w górach wysokich

Zasady właściwej aklimatyzacji

Kluczem do uniknięcia choroby wysokościowej jest reguła “wspinaj się wysoko, śnij nisko”. Osoby, które po raz pierwszy jada w góry wysokie powinny skorzystać z poniższych rad. Jeśli to możliwe, pierwszy nocleg nie powinien mieć miejsca wyżej niż 3000 m.n.p.m. Powyżej 3000 m.n.p.m należy powoli zdobywać wysokość każdego dnia. Należy zadbać, by wysokość zdobywania każdego dnia nie przekraczała 300 metrów. Pokonywanie większych różnic wysokości podczas dnia nie jest problemem, ale ważne by noc spędzać tylko o 300 metrów wyżej niż poprzednią. Jeśli pokona się większą wysokość w ciągu jednego dnia, należy zrobić sobie dzień odpoczynku, by organizm się zaadoptował – śpimy dwie noce na nowej wysokości. Jeśli wyprawa zaczynałaby się na wysokości powyżej 3000 m.n.p.m. należy wtedy przespać 2 noce przez rozpoczęciem wspinaczki. W naszym przypadku nie będzie miało to miejsca.  Poniższy schemat przedstawia trekkingowy sposób aklimatyzacji do wysokości 5600 m.n.p.m.

 

Hipotermia – na podstawie artykułu dr Marty Kurdziel

Człowiek jest stworzeniem stałocieplnym. Normalna nasza temperatura mieści się w granicach 36-37oC. W górach nasz organizm wystawiany jest na poważne wyzwanie. W naszym organizmie ciepło jest wytwarzane głównie w mięśniach i wątrobie, a jest tracone przez powierzchnię ciała i oddychanie. Gdy przebywamy w niskiej temperaturze nasz organizm broni się poprzez wytwarzanie ciepła w sposób świadomy: poruszamy się, tupiemy, skaczemy, by się rozgrzać – poprzez wzmożoną pracę mięśni, wytwarzane jest ciepło. Oprócz tego, świadomie dążymy do ograniczenia strat ciepła: szukamy schronienia, zakładamy ciepłe ubrania. Działają również mechanizmy niezależące od naszej woli:  wzrasta przemiana materii , zmniejsza się przepływy krwi przez skórę. Nieświadoma termogeneza przejawia się drżeniem włókien mięśniowych, czyli dreszczami.

Jeżeli powyższe mechanizmy zawiodą w utrzymaniu balansu ciepła rozwija się stan hipotermii. Środowisko górskie jest szczególnym obszarem i przebywanie w niesprzyjających warunkach pogodowych na dużej wysokości może mieć fatalne skutki. Na zwiększone ryzyko hipotermii  wpływa:

–      Niska temperatura – temperatura otoczenia obniża się około 6.5 °C co 1000m.
–      Duża wilgotność powietrza – opady deszczu, mgła
–      Silny wiatru – przebywanie na grani
–      Środowisko hipoksemiczne – przy zmniejszonym ciśnieniu parcjalnym tlenu na dużych wysokościach
–      Słabe wytrenowanie i wyczerpanie organizmu, po intensywnym wysiłku fizycznym w trakcie podchodzenia do góry i dodatkowo podczas aklimatyzacji
–      Bezruch – w czasie tzw. kiblowanie w oczekiwaniu na lepsze warunki pogodowe
–      Spożycie alkoholu – fałszywa interpretacja spożycia „na rozgrzanie”

Hipotermię dzieli się na lekką, umiarkowaną i głęboką. Na podstawie objawów można domniemywać jak ciężkie jest wychłodzenie organizmy ciała poszkodowanego (Tabela 1).

 

Ostra choroba górska – Acute Mountain Sickness (AMS) – na podstawie blogu dr Marty Kurdziel

AMS może dotknąć każdego wspinacza, który przekroczył wysokość powyżej 2500 m. n.p.m. Przyczyny są różne, zależne od organizmu, ale wspólnym mianownikiem jest nieprawidłowa aklimatyzacja, brak odpowiedniego nawodnienia i zaopatrzenia energetycznego, zaniedbanie pierwszych objawów pogorszenia funkcjonowania na wysokości. Niestety, ten kto już raz doznał objawów AMS znajduje się w grupie ryzyka ponownego jej wystąpienia. Pierwsze symptomy choroby pojawiają się po ok. 4 godzinach przebywania na danej wysokości, zwykle jeśli mają wystąpić, wystąpią do 24 godzin. Jednak jak podkreśla dr Marta, każdy organizm jest inny, dlatego ramy czasowe mogą być osobniczo zmienne.

Najczęstsze objawy choroby to :

  • ból głowy
  • zaburzenia snu
  • utrata apetytu
  • apatia
  • obrzęki obwodowe
  • silne kołatanie serca
  • nudności lub wymioty
  • duszność przy niewielkim wysiłku

Do rozpoznawania i oceny stopnia nasilenia choroby służy skala Lake Louise:

Żeby rozpoznać AMS wystarczy suma punktów >3. Na podstawie tego wynika, że teoretycznie mogą zdarzyć się przypadki, ze dany osobnik „uzbiera” 3 pkt nie mając bólu głowy! Dlatego tak ważna jest obserwacja naszego organizmu na wysokości i nie lekceważenie żadnego objawu chorobowego.

 

Wysokościowy obrzęk płuc HAPE (High Altitude Pulmonary Edema)  – na podstawie blogu dr Marty Kurdziel

Rozpoczynając opis tej dolegliwości pani Marta informuje nas, iż obrzęk płuc to przypadłość, która występuje nie tylko na wysokości. Jednak nad poziomem morza dotyka najczęściej osób z chorobą serca, w górach – osób zdrowych. Może skończyć się w obu przypadkach tak samo – śmiercią.

Prawidłowo pęcherzyki płucne wypełnione są powietrzem wymienianym podczas oddychania, w przypadku obrzęku płuc dochodzi do gromadzenia się w nich wody i wentylacja staje się niemożliwa, konsekwencje są oczywiste – zaczynamy się dusić…

Wysokościowy obrzęk płuc – HAPE dotyka wspinaczy najczęściej na wysokości powyżej 3000 m. n.p.m. Przy gwałtownym podejściu powyżej 4000 m. n.p.m. objawy rozwijają w 48-72 godziny, jednak ramy czasowe są zmienne. HAPE może też wystąpić po 24 godzinach, a nawet (choć rzadko) wcześniej. Gdy symptomy choroby pojawią się poniżej 3000 m. n.p.m. należy zastanowić się, czy przyczyną pogorszenia funkcjonowania nie jest np. niewydolne serce (osoby z niewydolnością serca powinny unikać podróży powyżej 1500 m. n. p.m.) bądź zatorowość płucna. Jednak wszyscy nie zajmujący się zawodowo medycyną w terenie wysokogórskim zawsze w pierwszej kolejności powinni brać pod uwagę choroby charakterystyczne dla wysokości – w tym wypadku HAPE.

Częstość występowania wysokościowego obrzęku płuc zależy od stopnia podatności organizmu na wysokość, szybkości zdobywania wysokości oraz finalnie osiągniętej wysokości. Ryzyko znacząco wzrasta, gdy nie są zachowane zasady prawidłowej aklimatyzacji. Jednak po 5 dniach przebywania na wysokości, do której organizm się przystosował HAPE praktycznie się nie zdarza. I tak  powyżej 4500 m. n.p.m. występuje z częstością  0,2-6%,  a powyżej 5000  m. n.p.m. 2-15% – i na tych wysokościach najczęściej związany jest ze zbyt szybką wspinaczką. Osoby, których już raz dotknęła ta choroba na około 3000-4500 m. n.p.m., mają 60% prawdopodobieństwo, że wystąpi ona ponownie.  Z drugiej strony prawidłowo się aklimatyzując można zdobyć wysokości rzędu 7000 m. n.p.m. bez HAPE.

Objawia się najczęściej: 

  • znacznym pogorszenie wydolności fizycznej w postaci uczucia duszności przy niewielkich wysiłkach, następnie nawet w spoczynku
  • pojawia się przyspieszony oddech ( normalnie częstość oddechów wynosi 12-16/min, w przypadku HAPE może wzrosnąć do ponad 30/min)
  • suchy kaszel
  • krwioplucie
  • zasinienie warg, paznokci
  • dyskomfort w klatce piersiowej
  • ciężkie niedotlenienie może doprowadzić do HACE (High Altitude Cerebral Edema) i śmierci

Reasumując, HAPE to choroba mało przyjemna i jak zaznacza na swoim blogu pani doktor, jeśli nie mamy w genach zapisanej odporności na wysokość to możemy pomóc sobie poprzez prawidłową aklimatyzację, bowiem nasze płuca pływać w górach nie lubią.

 

Wysokościowy obrzęk mózgu HACE (High Altitude Cerebral Edema)  – na podstawie blogu dr Marty Kurdziel

Najcięższą postacią choroby wysokościowej jest wysokościowy obrzęk mózgu. Najczęściej poprzedzany jest objawami ostrej choroby wysokogórskiej AMS, przede wszystkim objawiając się bardzo silnymi, uporczywymi bólami głowy i wymiotami. Jest uważany za jej schyłkowe stadium. Jednak  jak podkreśla doktor, trzeba mieć na uwadze także fakt, iż brak poprzedzających objawów nie wyklucza możliwości pojawienia się HACE.

Wysokościowy obrzęk mózgu występuję najczęściej po 48 godzinach przebywania na wysokości powyżej 4000 m. n.p.m. w ok. 0.5% – 1% (dane dotyczą wysokości 4000-5000 m. n.p.m.).  HACE występuje także u  13% do 20% dotkniętych wysokościowym obrzękiem płuc HAPE  i w około 50% chorych, którzy zmarli z powodu HAPE.

HACE jest najprawdopodobniej spowodowany przez uszkodzenie tzw. bariery krew – mózg, która dzięki doskonałej autoregulacji w normalnych warunkach, chroni tkankę mózgową przed nadmiernym gromadzeniem się w niej płynów. W przypadku wysokościowego obrzęku mózgu ochrona ta ulega uszkodzeniu wskutek wzrostu ciśnienia w kapilarach mózgowych oraz utraty zdolności autoregulacyjnych. Dodatkowo hipoksemia, aktywacja układu współczulnego i przywspółczulnego,  a także uwolnienia wielu neuromediatorów mózgowych prowadzi do przesunięcia płynów do delikatnej tkanki mózgowej skutkując pojawieniem się  tzw. vazogennego obrzęku mózgu, a następnie tzw. cytotoksycznego obrzęku mózgu, z obrzękiem komórek nerwowych. Dochodzi do ucisku tkanki mózgowej,  która ma ograniczona objętość przez zamknięcie w puszcze z kości czaszki, i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, czego skutkiem są objawy HACE. Funkcja bariery krew- mózg oraz hemodynamika autoregulacji wewnątrzczaszkowej są dwoma kluczowymi elementami patofizjologii HACE oraz AMS.

Typowe objawy wysokościowego obrzęku mózgu:

  • Objawy HACE są nasileniem objawów AMS, które rosną w siłę,  gdy chory zlekceważy pierwsze objawy choroby i kontynuuje wspinaczkę
  • Silny, uporczywy ból głowy, który nie ustępuje po lekach przeciwbólowych
  • Nudności i wymioty
  • Ataksja czyli tzw. niezborność ruchowa, nieskoordynowane chodzenie, na szeroko rozstawionych nogach z trudnościami w utrzymaniu równowagi.

Prostym testem diagnostycznym jest polecenie choremu przejścia po wyznaczonej linii prostej – chory z objawami HACE nie jest w stanie tego dokonać, idzie niestabilnie,  „jak pijany”.    

  • Irracjonalne, nieprzewidywalne i „dziwne” zachowanie wspinacza
  • Zawroty głowy, zaburzenia świadomości, senność
  • Narastające zmęczenie przechodzi letarg, a w końcowym etapie bardzo szybko pogarsza się  stan poszkodowanego i w ciągu 24 godzin w konsekwencji niewydolności oddechowej może dojść do śmierci

Niestety w przypadku wystąpienia wysokościowego obrzęku płuc poszkodowany albo uzyska bardzo szybko pomoc medyczną ze szczególnym naciskiem na ewakuację na niższą wysokość albo umrze.

 

Gdy zawiedzie profilaktyka – leczenie wysokościowego obrzęku płuc o wysokościowego obrzęku mózgu – na podstawie blogu dr Marty Kurdziel

Gdy na podstawie objawów rozpoznajemy wysokościowy obrzęk płuc – HAPE  lub wysokościowy obrzęk mózgu –HACE musimy działać SZYBKO – przy czym słowo szybko jest szczególnie potraktowane przez panią doktor. W ciągu kilku do kilkunastu godzin stan poszkodowanego gwałtownie się pogarsza.

Leczenie wysokościowego obrzęku mózgu i płuc jest podobne, ale nie identyczne. Stosowanie przedstawionych przez doktor w tabeli leków wymaga ostrożności, ale trzeba mieć także świadomość, że w skrajnych przypadkach ratują one życie.

W obu postaciach choroby wysokościowej kluczowym elementem jest zmniejszenie wysokości:

– przynajmniej o 600 m, dopóki objawy nie ustąpią, średnio 500 m. do 1000 m.

– poszkodowany nie powinien nieść ciężaru, gdy nie jest w stanie zejść,  konieczna jest organizacja transportu biernego (prowizoryczne nosze, śmigłowiec)

Gdy zejście jest niemożliwe:

– odpoczynek z uniesioną górną połową ciała

– ochrona pacjenta przed wychłodzeniem

– zastosowanie farmakoterapii w oczekiwaniu na możliwość obniżenia wysokości

Przedstawione postępowanie wymaga wiedzy na temat wymienionych leków oraz omawianych chorób, częściowe informacje na temat farmaceutyków znajduje się w zakładce apteczka, jednak nic nie zastąpi bezpośredniego kontaktu z lekarzem i stosowania przez niego wymienionych substancji.

HAPE – High Altitude Pulmonary Edema HACE – High Altitude Cerebral Edeama
– acetazolamid (250 mg co 8 godz., 500-1000 mg /24 godz. )
– tlen* w przepływie 2-6 l/min
– nifedipina* w postaci o przedłużonym uwalnianiu (20 mg co 12 godz.)* powoduje obniżenie ciśnienia w naczyniach płucnych i poprawia utlenowanie krwi – deksametazonPoczątkowo 8 – 10 mg (domięśniowo, dożylnie lub doustnie) potem 4 mg  co 6 godz.

W tych niesprzyjających warunkach łatwiejsze do przygotowania i wykorzystania mogą być ampułkostrzykawki fabrycznie przygotowane do użycia.

Lek zastosowany  wcześnie podczas zejścia jest lekiem ratującym życie

– worek hiperbaryczny – Gamow Bag albo Chamberlite bag dopóki zejście nie będzie możliwe (1, 2, 3)

Nie ma lepszego leczenia HAPE i HACE  niż zejście.  Jeśli HAPE jest wcześnie wykryty i włączono odpowiednie leczenie, pacjenci zwykle powracają całkowicie do zdrowia. Śmiertelność u nieleczonych pacjentów jest wysoka – 44 %. Pokazano, że u 66 % pacjentów z HAPE miało nawrót choroby podczas kolejnej wspinaczki. Bezpośrednio po epizodzie wysokościowego obrzęku płuc wspinaczka nie powinna być kontynuowana. Do odzyskania pełnych sił potrzeba około dwóch tygodni .

HACE  jest stanem zagrożenia życia i powinien być traktowany agresywnie. Objawy HACE, jak HAPE, są gorsze w nocy. Następstwa HACE mogą utrzymywać się przez kilka  tygodni, ale ostatecznie, pacjenci zwykle zostają całkowicie wyleczeni. Śmiertelność u nieleczonych pacjentów wynosi 13 procent i wzrasta do 60%, gdy wystąpi śpiączka.